Cuestionario para
estudio de Tiroides

Apellido:
Nombre:
Edad:
Teléfono:
DNI:

Sexo

F

M



Primera vez que se
realiza este análisis?

Si

No

Piel seca?

Si

No

Bocio?

Si

No

Caida del cabello?

Si

No

Fue operado/a de Tiroides?

Si

No

Fue operado/a de Hipófisis?

Si

No

Aumentó de peso?

Si

No

Obesidad (consideramos obesidad mas de
10kg de sobrepeso)?

Si

No

Perdió peso?

Si

No

Tiene problemas de nutrición?

Si

No

Tiene problemas cardíacos?

Si

No

Tiene Diabetes?

Si

No

Hipotermia?

Si

No

Edema de párpados matutinos?

Si

No



Otro síntoma? Indique cual:



Tuvo alguna operación? Indique cual y cuando:



Toma anticonceptivos?

Si

No

Menopausia?

Si

No



Indique que medicación toma, desde cuando y que dosis:

El formulario ha sido enviado con éxito