Cuestionario para
estudio Hormonal

Apellido:
Nombre:
Edad:
Teléfono:
DNI:

Sexo

F

M



Primera vez que se
realiza este análisis?

Si

No

Piel seca?

Si

No

Bocio?

Si

No

Caida del cabello?

Si

No

Fue operado/a de Tiroides?

Si

No

Fue operado/a de Hipófisis?

Si

No

Aumentó de peso?

Si

No

Obesidad (consideramos obesidad mas de
10kg de sobrepeso)?

Si

No

Perdió peso?

Si

No

Tiene problemas de nutrición?

Si

No

Tiene problemas cardíacos?

Si

No

Tiene Diabetes?

Si

No

Tiene algún antecedente
familiar de Diabetes?

Si

No

Hipotermia?

Si

No

Edema de párpados matutinos?

Si

No



Otro síntoma? Indique cual:



Tuvo alguna operación? Indique cual y cuando:



Toma anticonceptivos?

Si

No

Duración aproximada de los ciclos:

15 días

28 días

50 días

3 meses

más de 3 meses

Menopausia?

Si

No



Indique que medicación toma, desde cuando y que dosis:

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